ПРИКАЗ Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 06.07.2004 N 215-п

ПРИКАЗ Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 06.07.2004 N 215-п
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНЫХ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ДЕЛ"


ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

ПРИКАЗ
от 6 июля 2004 г. N 215-п

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНЫХ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ДЕЛ

С целью совершенствования организации процесса лицензирования приказываю:


1. Утвердить прилагаемые единые типовые формы документов, используемые при лицензировании видов деятельности, отнесенных к компетенции Лицензионной палаты Санкт-Петербурга, согласно приложениям 1, 2.
2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой экспертизы, отделу организации лицензирования в сфере услуг, отделу организации лицензирования медицинской и ветеринарной деятельности, отделу оформления и выдачи документов и отделу контроля за соблюдением лицензионных требований и условий по принадлежности вопросов обеспечить использование форм документов в порядке, предусмотренном Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при оформлении лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.
3. Контроль за выполнением приказа остается за председателем Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.

Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова



ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 06.07.2004 N 215-п

заполняется печатными буквами

В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб. кан.
Грибоедова, д. 88-90

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ
ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ

Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации
с указанием организационно-правовой формы: __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица :
_____________________________________________________________________

Место постоянного нахождения органов управления и контактный телефон, e-mail:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________

Паспорт : _______________
серия ________________________ номер ________________________________
Выдан _______________________________________________________________

Место жительства индивидуального предпринимателя :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ОГРН ИНН заявителя:
____________________________ _________________________________
ОКПО
____________________________
Контактный телефон, факс: ___________________________________________

Уведомляю Вас в том, что на основании лицензии:
Серия __________________, N _____________, рег. N ___________________
Дата выдачи: _________________ Срок действия: с ________ по ________,
с "___" _______ _________ года не осуществляется деятельность :
1. Медицинская деятельность ;
2. Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных
средств ;
3. Ветеринарная деятельность ;
4. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома:
- цветных металлов;
- черных металлов;
5. Деятельность по публичному показу аудиовизуальных произведений,
если указанная деятельность осуществляется в кинозале;
6. Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой
продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта,

по следующим адресам :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________


Руководитель организации
___________ _______________________
Ф.И.О.
М.П.


Индивидуальный
предприниматель ___________ _______________________
Ф.И.О.
М.П.

либо Представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате,
с указанием оснований
представительства
___________ _______________________
Ф.И.О.
М.П.